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金橋鄉2019年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案

索 引 號:/201906-99384 信息類別:規范性文件 發布機構: 新建區金橋鄉 生成時間:2019年06月17日 信息名稱:金橋鄉2019年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案 【字體:

甘肃十一选五杀号技巧 www.uugib.com 為切實加強醫療保障基金監管,整頓規范醫療保障運行秩序,繼續深入打擊全鄉醫療保障領取欺詐騙保行為,根據《南昌市新建區醫療保障局關于印發〈南昌市新建區醫療保障局2019年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案〉的通知》(新醫保發〔2019〕7號)文件精神,經研究,決定在全鄉范圍內開展打擊欺詐騙保專項治理(以下簡稱“專項治理”)工作,2019 年專項治理的內容為醫療機構虛構服務等行為。為做好這項工作,特制定本工作方案.

一、工作目標

聚焦醫療保障領域欺詐騙保等違規違法行為,以定點醫療機構為主要檢查對象。以醫療機構虛構服務為主要檢查內容,加大醫療保障反欺詐騙保工作力度,形成高壓態勢,達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、增強定點醫藥機構遵守醫療保障管理規定自覺性的目標。

二、組織領導

為加強專項治理領導工作,金橋鄉政府成立專項治理領導小組,具體名單如下:

組長:胡咸試

副組長:戴國聰、萬勇明

成 員:張建南、涂麗蘭、羅小霞、唐迎海

領導小組下設辦公室,辦公室設在鄉醫保所,負責日常具體工作,辦公室主任由戴國聰同志兼任。

三、工作重點

2019 年開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點為醫療機構虛構服務。

1、通過智能監控系統排查和大數據分析等方式,發現醫療機構在提供醫療服務和藥品耗材時,明顯違背醫療規范,與常理常規常情相悖,經現場或電話核實,相關醫療服務確未實施、相關藥品耗材確未使用的;發現醫療服務項目數據頻次和用藥總量遠遠超出同類病人的,經核實或專家審定,確與實際需要不符的;

2、通過比對分析醫療機構相關信息記錄等方式,發現醫療機構藥品、耗材進銷存系統記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫保系統信息明顯矛盾,未能提供有力證據自證清白的;發現同一時點住院記錄人數超出醫療機構實際床位總數的;

3、通過現場檢查等方式,發現醫療機構住院記錄的病人不在床,醫療機構未能提供有力證據自證清白的;患者癥狀明顯不符合入院指征,經核實確屬低標入院的;發現醫療機構未設立便民門診,或對單純取藥及慢性病定期檢查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫,違反贛發改收費[2017]962號文件超過3元/次標準收費的;

4、通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報人溝通,經核實醫療機構確有虛構服務等違規違法行為的。

四、時間安排

專項治理工作從2019年4月開始,11月底結束,分為四個階段:

(一)部署啟動階段(2019年4月)

各村委會要研究制定工作計劃,召開專項治理動員會,部署啟動專項治理工作,公布投訴舉報方式(含電話、微信、郵箱等)。

(二)自查自糾階段(2019年5—8月)

各村委會要以日常檢查為基礎,與2019年“監督檢查全覆蓋” 工作目標相結合,創新監管手段,充分發揮智能監控系統作用,切實加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監管。要組織力量,對2018年以來定點醫療機構提供醫療服務行為進行全面排查(必要時可以向前追溯),嚴肅查處定點醫療機構虛構服務,轄區范圍內所有定點醫藥機構要做到逐一過篩。

自查自糾完成后,及時匯總情況,形成自查自糾工作總結報告,8月15日前報專項治理工作領導小組辦公室。對自查自糾階段的工作,鄉政府及時調度,隨時掌握情況,加強工作指導。

(三)抽查復查階段(2019年9—10月)

領導小組將根據各村委會自查自糾工作進展情況,進行重點抽查,抽查范圍不少于8個村委會,重點抽查各村專項行動組織是否有力,自查自糾工作是否認真,排查范圍是否做到全覆蓋,問題核查證據鏈是否完整,排查出來的問題處置是否符合規定,對于違規的形式是否及時報送等。通過抽查,總結經驗,指出問題,督促整改。對工作調度有力、查處問題堅決、挽回基金損失較大的,予以通報表揚;對自查自糾不認真、問題排查不徹底、違法違規處置不力的,予以通報批評。

(四)總結報告階段(2019年11月)

金橋鄉政府專項治理領導小組對專項治理工作進行總結,于2019年11月15日前將總結報告報送區醫療保障局。

五、工作要求

(一)高度重視,加強領導。各村委會要高度重視專項治理工作,把這項工作納入村委會工作的重要議事日程和督辦事項,要充分認識到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予各村居委會的首要政治任務,要通過專項治理達到規范定點機構醫藥服務行為的目的; 要加強醫保扶貧領域相關欺詐騙保行為的清理整頓,把政策落實好; 必要時可以購買服務或與第三方合作。

(二)嚴肅紀律,廉潔工作。對定點醫藥機構檢查要避免選擇性檢查,要規范對定點醫藥機構的檢查程序,檢查時確保兩人以上同時在場,配置執法記錄儀等設備,做好案卷,固定證據。要建立專項治理自查自糾工作臺賬,確保轄區內定點醫藥機構全覆蓋。對核查出來的違法違規行為要嚴肅處理、嚴厲打擊,形成震懾。對定點醫藥機構違規行為嚴禁不按國家、省、市、區政策規定避重就輕處理,要按照“治理一項,杜絕一項”的目標,一項一項地徹底治理,要以專項治理為契機,舉一反三,推動建立長效機制。專項治理結束后,發現定點醫療機構仍然存在虛構服務的,主要責任在醫療機構的立即解除定點服務協議,主要責任在相關醫生的,永久取消醫保醫生資格; 整改后,發現定點藥店仍擺放生活用品的、串換項目的,立即解除定點服務協議。相關情況報告區醫療保障局,使其在全市范圍內解除醫保定點服務協議或取消醫保醫生資格。

(三)加強宣傳,營造氛圍。各村委會結合4月份“打擊欺詐騙保,維護基金安全”集中宣傳月活動,動員社會各方力量積極參與打擊欺詐騙保,為專項治理營造良好的社會氛圍。各村委會要進一步規范打擊欺詐騙保群眾舉報投訴電話,統一接受群眾醫療保障領域的政策咨詢、舉報投訴和意見建議,4月份必須落實到位; 對群眾舉報的問題線索核實后,符合條件的按規定給予獎勵;鄉醫保所和各村委會要按照專項治理區域劃分的安排布置好定點醫藥機構在顯著位置通過滾動顯示屏、條幅、海報、廣播等進行打擊欺詐騙保宣傳(長期),公布舉報投訴電話。對不按規定配合宣傳的定點醫藥機構要及時約談限期整改,不及時整改的,解除服務協議。

主辦:新建區人民政府  承辦單位及維護:新建區經濟信息中心


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